Historia Clínica, Fácil.

Una historia clínica es un documento que recoje la información más importante sobre el estado de salud de un paciente, es el primer paso al hacer la evaluación de un paciente.

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La historia clínica consta de las siguientes partes que se explican a continuación:  

1. Datos personales del paciente 
2. Motivo de consulta 
3. Historia de la enfermedad actual
4. Antecedentes personales (No patológicos, patológicos y tóxicos)
5. Antecedentes heredo-familiares 
6. Revisión por sistemas 
7. Signos vitales 
8. Examen Físico

sigue los siguientes pasos para que realices una Historia clínica completa de una forma muy fácil!

1. Datos personales: Es toda la información correspondiente al paciente que nos permite identificarlos y distinguirlos de otros, este debe contener lo siguiente: nombres y apellidos del paciente, número de expediente, sexo, edad, numero de seguridad social, número de identificación social, dirección, estado civil, ocupación, sala en la cual se encuentra, cama si esta hospitalizado, fecha y hora. 

2. Motivo de consulta: es la razón por la cual el paciente acude al centro de salud, ya sea con carácter de urgencia o no.  En esta sección deben describirse los signos y síntomas tal cual como los expresa el paciente.

• Deben tomarse en cuenta de 3 a 5 síntomas y signos principales que el paciente manifieste, pues si se escriben más de 5 la orientación diagnostica puede ser difusa, osea, orientar a demasiadas enfermedades a la vez.
• Lo que debemos hacer cuando un paciente manifiesta muchos signos y síntomas es poner los principales en el apartado motivo de consulta y describir los demás en la exploración por sistemas. Así se distingue lo más relevante o preocupante al momento de los signos menos graves que de igual manera son importantes.
• Por ejemplo si el paciente refiere "dolor de barriga", se describe de esta forma, y más adelante en historia de la enfermedad actual se describe con términos médicos la epigastralgia. 

3.Historia de la enfermedad actual: es la descripción realizada por el médico de la condición actual del paciente al recibirlo. Debe estar organizada de la siguiente manera:

•          Paciente masculino o femenino.

•          De (X) años de edad.

•          Sin antecedentes mórbidos conocidos/ Con antecedentes mórbidos conocidos. 

•          De tener antecedentes explicar desde hace cuantos años y con que es tratado

•          Acude a consulta por dolor (describir las características del dolor  la ubicación del dolor, la intensidad, duración y si se irradia a otras partes) 

•          Vómitos y diarrea (decir el color, la cantidad de veces y olor)

•          Fiebre (cuantos grados, si fueron termométradas o no, horas de aparición)

•          Decir cuanto tiempo lleva con los síntomas

Si tomó medicación y que efecto tuvo

motivo por el cual acude a consulta.

4. Antecedentes personales: esta parte reúne los datos de salud anteriores del paciente y se dividen en:

-Antecedentes patológicos:  tales como son padecer parotiditis, asma, tuberculosis, abortos, cirugías.

-Antecedentes no patológicos: transfusiones, edad de la menarquia, pubarquia, telarquia, menopausia.

-Antecedentes tóxicos: fuma, consumo de alcohol, tizanas, drogas recreativas, cafeína.

5. Antecedentes heredo-familiares: plantea las enfermedades que padecieron familiares cercanos al paciente que puedan tener carácter hereditario o estar asociado. 

Ejemplo 1: información de los padre: padres vivos y aparentemente sanos 

Ejemplo 2: Padre: hipertensión arterial, Madre diabetes mellitus tipo 2

6. Revisión por sistemas: se explican todas las manifestaciones que el paciente refiere sentir en cada sistema organico. por ejemplo: 

• Termometría clínica (tipo de fiebre, relación con escalofríos, diaforesis, hora, etc)
• Peso corporal (disminución, aumento)
• Piel y anexos (caída de pelo, cambio en el aspecto)
• Ojos (alteración de la visión, lágrima, dolor, fotofobia)
• Oídos (sordera, dolor, secreción, tinitus, hipoacusia) Nariz (secreción, obstrucción, alergia, trauma, olfato) Boca, faringe y laringe (dolor, ronquera, ulceraciones, gingivitis, sangrado, sialorrea, resequedad, higiene bucal)
• Cuello (dolor, limitación de movimientos, edema, tumefacciones)
• S. Cardiovascular (dolor, disnea, palpitaciones, ortopnea, disnea paraxística-nocturna, calambres en las piernas, síncope, cianosis, edema de miembros inferiores)
• S. Respiratorio (tos, expectoraciones, hemoptisis, dolor toráxico, disnea)
• S. Gastrointestinal (anorexia, disfagia, regurgitación, pirosis, singulto, eructos, náuseas, vómitos, hematesis, melena, flatulencia, dolor, evacuaciones diarréicas, estreñimiento, pruritoanal, hemaroquexia, distensión abdominal, acolia, ictericia)
• S. Genitourinario (dolor, lumbar, disuria, polarquiuria, nicturia micción imperiosa, retardo en el chorro de la orina, olluria, poliuria, hematuria, coluria, piuria, incontinencia, anuria, quiluria, leucorreas, sangrado post-coito, secreción vaginal, dispareusnia)
• S. Hematológico (sangrado, equimosis, petequias)
• S. Nervioso (neurosis, ansiedad, convulsiones, pérdida de conocimiento, perdida de la memoria, alteraciones de la conducta, dificultad para concentrarse, trastorno del sueño, parestesisias, dolores)
• S. Músculo esquelético (mialgias, artralgias, deformidad, edema, disminución de la movilidad, claudicación intermitente, ulceraciones)

7. Signos vitales

8. Revisión por sistemas